Cuando alguien escucha las palabras cálculo renal o piedra en la vesícula, suele imaginar un pequeño fragmento sólido que aparece de forma casi aleatoria y que, tarde o temprano, debe ser eliminado mediante medicación o cirugía. Es una visión comprensible, pero extraordinariamente limitada.

En realidad, una piedra representa el final de un proceso biológico que puede haber comenzado meses o incluso años antes. Es la consecuencia visible de un entorno metabólico que ha permitido que determinadas moléculas dejen de permanecer disueltas y comiencen a organizarse en cristales cada vez más grandes. La piedra es simplemente la parte que vemos del problema. El verdadero origen suele encontrarse mucho antes.

Tanto en el riñón como en la vesícula biliar existe -me habéis oído en videos decirlo que sebería existir- un delicado equilibrio químico. Ambos órganos trabajan continuamente con líquidos extraordinariamente complejos. La orina contiene minerales, ácidos, proteínas y múltiples sustancias disueltas. La bilis, por su parte, transporta colesterol, fosfolípidos, pigmentos y sales biliares. Mientras ese equilibrio se mantiene, todos esos compuestos permanecen en solución y cumplen perfectamente su función, pero cuando ese equilibrio se rompe, comienza el proceso de cristalización.

Desde una visión meramente fisiológica, las piedras no aparecen porque sí. Son el resultado de alteraciones en la concentración de determinadas moléculas, cambios del pH, déficits de inhibidores naturales de la cristalización, modificaciones hormonales, alteraciones digestivas o incluso cambios en la microbiota intestinal. Es decir, hablamos de un fenómeno sistémico que termina manifestándose localmente en un órgano concreto.

Este cambio de perspectiva es importante porque modifica completamente la manera de interpretar la enfermedad. En lugar de preguntarnos únicamente cómo eliminar una piedra, quizá la pregunta más interesante sea por qué el organismo ha creado el ambiente perfecto para fabricarla.

En esta primera parte recorreremos toda la fisiología implicada tanto en la formación de cálculos renales como biliares. Comprenderemos qué sucede a nivel molecular, metabólico y hormonal antes de que aparezca una piedra. Solo entonces tendrá sentido hablar de estrategias prácticas, algo que abordaremos en la segunda parte.

Los cálculos renales, las famosas nefrolitiasis, son estructuras sólidas formadas por la cristalización progresiva de minerales y sales presentes en la orina. Su tamaño puede variar desde diminutos cristales microscópicos hasta formaciones capaces de ocupar gran parte del sistema colector renal. Aunque su aspecto pueda parecer simple, su formación implica una compleja interacción entre química, bioquímica, fisiología renal y metabolismo.

En condiciones normales, la orina contiene una enorme cantidad de sustancias disueltas. Calcio, oxalato, fosfato, ácido úrico, sodio, magnesio y numerosas proteínas conviven en un equilibrio preciso. Los riñones filtran continuamente la sangre y regulan la concentración de todos estos compuestos para evitar que hagan daño.

El problema comienza cuando dicho equilibrio deja de existir.

Si determinadas moléculas alcanzan concentraciones demasiado elevadas o desaparecen los factores que normalmente impiden su cristalización, comienzan a aparecer pequeños núcleos cristalinos. Estos núcleos funcionan como auténticas semillas sobre las que irán depositándose nuevas capas minerales hasta formar un cálculo completamente desarrollado.

Importante: es importante comprender que este proceso no sucede de forma instantánea. La piedra representa el resultado final de cientos o miles de pequeños eventos de cristalización repetidos durante largos periodos de tiempo.

Aunque solemos hablar de “piedras en el riñón” como si todas fueran iguales, la realidad es muy diferente. Existen varios tipos de cálculos, cada uno con mecanismos fisiológicos distintos.

Representan aproximadamente entre el 60 y el 80 % de todos los casos de litiasis renal. Habitualmente están formados por oxalato cálcico, aunque una parte importante también contiene fosfato y carbonato cálcico.

Contrariamente a lo que muchas personas creen, la presencia de calcio no significa necesariamente que exista un exceso de calcio en la dieta. La formación de estos cálculos depende mucho más del equilibrio entre calcio, oxalato, citrato, magnesio y otros componentes urinarios que de un único nutriente aislado.

Representan aproximadamente entre el 5 y el 10 % de todos los cálculos.

Su formación está estrechamente relacionada con un pH urinario excesivamente ácido. Cuando la orina pierde capacidad para mantener el ácido úrico disuelto, este comienza a precipitar formando cristales que posteriormente originan cálculos.

También pueden aparecer en situaciones de gota, determinados trastornos hematológicos, tratamientos oncológicos o pérdidas rápidas de peso.

Su origen es completamente distinto.

Estos cálculos suelen aparecer asociados a infecciones urinarias repetidas, especialmente en mujeres.

Algunas bacterias modifican profundamente la composición química de la orina favoreciendo un entorno donde precipitan fosfato, amonio y magnesio formando cálculos que pueden crecer con enorme rapidez y llegar incluso a ocupar gran parte del riñón. 

Constituyen aproximadamente el 1 % de los casos.

Su origen suele encontrarse en una alteración genética denominada cistinuria, en la que los riñones eliminan cantidades excesivas de cistina, un aminoácido poco soluble que acaba cristalizando cuando supera determinadas concentraciones urinarias.